医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其安全运行关乎民生福祉与社会稳定。郯城县医疗保障局将医保基金监管作为践行以人民为中心发展思想、树立和践行正确政绩观的具体实践，紧密结合“干部作风能力提升年”活动，以深化医保基金管理突出问题整治为契机，强化正风肃纪反腐，坚持系统思维，创新构建“制度铸廉、科技助廉、信用固廉、协同护廉”四位一体的治理体系，全力擦亮“清廉医保”底色。

制度铸廉，扎紧权力运行“铁笼子”。一是织密内控责任链。组建医保经办内控工作专班，修订完善“三定”方案，设立内控专职科室。健全内控管理规章制度与配套实施细则，梳理编制《内部控制风险防控清单》，精准划分4个等级76项关键风险点，对8项极高风险点实施专项管理。创新基金拨付“六级联审”机制，严格执行“三重一大”集体决策，确保费用审核、基金拨付、监管稽核各环节全程公开透明。二是拧紧部门协作链。联合公安、卫健、市场监管等10部门成立深化整治工作专班，完善定期会商、信息共享、联合执法、线索移送机制。依托案件会审制度，统一处罚裁量口径，严格落实同错同罚。2026年以来，部门间移送违规线索21条，组织案件会审3次，依法对7家定点医疗机构作出行政处罚。三是压实协议管理链。依托“山东省定点医药机构动态管理系统”，落实“一机构一协议”精细化管理，将履约评价与协议存续、预付金拨付、稽查频次直接挂钩。2026年以来，对2家评级D级的机构依规解除医保定点服务协议，对12家履约不达标的机构不予拨付医保预付金，以鲜明的考核导向倒逼机构规范服务行为。

科技助廉，打造精准监管“显微镜”。一是智能审核全链嵌入。运用智能内控子系统，实现经办、审核、审批三权分离，精准分析高频疑点数据，逐例研判处置措施。依托全国统一医保信息平台，实现智能监控全覆盖。2026年以来，智能预警提醒疑点操作6.63万次，筛查审核疑点数据8578条，拒付基金30.16万元。建立信息系统“三级防护”和突发事件应急处置机制，筑牢数据安全防线。二是递进监管分层处置。创新实施“一提醒、二约谈、三稽核”递进式监管模式，对轻微问题风险预警，整改不力者约谈告诫，严重违规者深入稽核。融合现场视频监控、远程查床、实名制核验等功能，构建线上线下联动智慧监管网络。坚持宽严相济，深化自查自纠，压实机构主体责任。2026年以来，发送《提醒函》8份，及时提醒规范医疗服务行为，定点机构主动退回违规基金244.45万元。三是闭环整改销号管理。建立“线索归集—核查认定—分类处置—整改销号—复查验收—结果应用”完整闭环。对查实违规机构，明确整改期限并复查验收，整改成效纳入年度履约评价。2026年以来，10家存在违规问题的定点零售药店及17家定点医疗机构按期完成整改，实现了“整改一个、规范一类”良好效果。

信用固廉，树立分级分类“风向标”。一是信用评价全覆盖。出台《信用等级评价实施方案》，将全县460家定点医疗机构、179家定点零售药店及2461名医保医师全部纳入信用评级监管，划分为A、B、C、D四个等级，逐一签订信用承诺书，实现信用管理全域覆盖。二是积分管理精准化。对医保医师创新推行“驾照式”12分动态积分管理，依据违规情节轻重分级扣分，累计依规开展积分惩戒40人次，2名医师被暂停医保支付资格。定点机构被中止服务协议的，责任医师同步暂停医保支付资格，将监管触角精准延伸至“最后一米”。三是联动奖惩聚合力。依据信用等级实行差异化分类监管，在日常检查频次、协议履约评价、医保控费额度等方面分类施策。联动发改、卫健、公安、市场监管等部门建立信用数据互通共享机制，常态化推送医保信用评价结果，形成“一处失信、多方受限”跨部门联合惩戒格局。

协同护廉，织密多元共治“监督网”。一是强化作风能力支撑。结合“干部作风能力提升年”活动，实施“内控能力提升”工程。开展“纪法解读+现场教学+案例警示”教育及“进基地、寻初心、受教育”活动，引导干部知敬畏、存戒惧、守底线。加强系统“内训”，举办“医保大讲堂”6次、专题培训4次，开展闭卷测试2场次。建立“师徒结对”机制，培养复合型业务骨干10名，持续提升干部队伍拒腐防变能力和专业素养，以过硬作风保障基金安全。二是推进“码上监管”溯源。实现定点医药机构药品、医用耗材追溯码扫码结算全覆盖，依托“一物一码、依码结算、无码拒付”管控机制，实时追踪药耗流向。2026年以来，扫码结算41.57万条，扫码结算率94.92%，核查处置追溯码异常线索922条，为基金安全加上“双保险”。三是扩容社会监督力量。择优选聘20名医保基金社会监督员，畅通“一键举报”等渠道，落实举报奖励制度。深入开展“医保信用进万家”主题普法宣传，建立正反典型案例库，通过“医保云课堂”“一案一警示”等载体以案释法。2026年以来，开展政策业务培训12场次，覆盖关键岗位人员800余人次，推动形成“政府监管、行业自律、社会监督”的多元共治格局。

“下一步，我们将持续深化系统治理，以更严的基调、更实的作风、更优的成效，守护好人民群众的‘看病钱’‘救命钱’，不断擦亮郯城医保清廉底色。”县医疗保障局相关负责人表示。